LA RETTORRAGIA:

CONSENSUS CONFERENCE AZIENDALE A.S.L. 18 ROVIGO

 

Moderatore:         F. Galeotti

 

 

 

 

FABRIZIO GALEOTTI

(Direttore S.O.C. Chirurgia Generale di Rovigo - Presidente)

 

Introduzione e Apertura dei Lavori

 

Possiamo cominciare i lavori scientifici della nostra giornata che come si evince dal programma è dedicata quest'anno alle Rettorragie.

La Rettorragia, intesa come emorragia del  tratto digestivo inferiore non presenta, fortunatamente, la drammaticità delle emorragie del tratto digestivo superiore, che costituiscono quasi i 4/5 delle emorragie digestive, le emorragie del tratto inferiore rappresentano il restante quinto.

Sono pazienti che meno frequentemente giungono alla nostra osservazione in stato di shock o in condizioni veramente critiche perché fortunatamente nell'80% dei casi queste emorragie si arrestano spontaneamente.

Nonostante queste considerazioni il problema non è da sottovalutare, perché le statistiche ci dicono che circa 20 adulti ogni 100.000 abitanti si ricoverano per una rettorragia e la mortalità è di circa 3-4 casi, ma può salire anche al 10% se consideriamo il sottogruppo di pazienti di con più di 65-70 anni, che frequentemente presentano questo problema; è che evidentemente, poiché spesso associato a delle tare vescerali multiple, ne condizionano l'evoluzione infausta.

A tutto questo si aggiungono anche dei grossi problemi di diagnosi perché sorprendentemente in letteratura si trova che circa 1/3 dei pazienti poi ricoverati per Rettorragia vengono dimessi senza una diagnosi precisa della sede di origine di questa Rettorragia. Il problema ci è sembrato delicato e quindi meritevole di alcune considerazioni.

Iniziamo la giornata con la sessione in programma dedicata ad una Consensus Conference Aziendale, con l'obiettivo di affrontare, da un punto di vista generale, il problema della rettorragia, sentendo tutti i professionisti coinvolti nel trattamento del problema a cominciare dal Medico di M.G., per passare al Medico di P.S., al Gastroenterologo e infine al Chirurgo. Subito dopo questi 4 interventi preordinati, vedremmo di iniziare una discussione tra coloro che hanno fatto queste relazioni ma anche coinvolgendo il pubblico per cercare di definire una linea guida aziendale, che regoli un po' il nostro comportamento nei confronti delle Rettorragie e per vedere come trattare al meglio, almeno nell'ambito della nostra azienda, questi pazienti.

Non prendo altro tempo dando la parola al primo Relatore


MARIO PETRACCA

(Medico di Famiglia – Rovigo)

 

La Rettorragia come Problema sul Territorio; dalle Cause al Timing Diagnostico di Base: il punto di vista del Medico di Famiglia  

 

Come deve agire il MMG di fronte ad una Proctorragia?

Molto frequentemente si presenta all'osservazione del medico di  medicina generale un paziente che accusa perdite ematiche dal retto. In genere quando il paziente nota per la prima volta questo evento, specie se di notevole entità, è estremamente preoccupato ed è compito del MMG di tranquillizzare il paziente e nello stesso tempo di non sottovalutare la possibile gravità del sintomo, e procedere quindi agli accertamenti idonei per giungere ad una diagnosi certa.

Bisogna dire con franchezza che, se il MMG si trova di fronte ad una proctorragia acuta massiva, soprattutto se accompagnata da alterazione dei parametri vitali quali una caduta presso ria, un aumento diella frequenza cardiaca di 20 battiti al minuto in ortostatismo, oligo-anuria, sete intensa, senza ulteriori indugi è indicato un ricovero ospedaliero, fornendo al collega specialista tutte le notizie anamnestiche possibili allegando le terapie in atto, specificando se il paziente assume FANS, anticoagulanti orali o per via iniettiva, se risulta portatore di ulcera, varici esofagee o altro.

Nei casi di rettorragia cronica si ha spesso la possibilità di giungere ad una ipotesi di diagnosi per inviare il paziente allo specialista più indicato.

Per poter stabilire la sede e la causa di queste emorragie ed escludere patologie che simulino una colorazione ematica delle feci, dovremmo procedere ad una valutazione Clinica, Strumentale, Laboratoristica

Per prima cosa è indispensabile una accurata anamnesi patologica sia prossima che remota, che certamente impegnerà tempo, ma che già da sola ci può indirizzare ad una prima ipotesi diagnostica, evitando al paziente inutili esami con esborso di denaro privato e pubblico.  A questo punto, comunque è indispensabile per il MMG procedere alla visita del paziente con una accurata palpazione dell'addome alla ricerca di tutti i segni di rilevanza semeiologica e successivamente, dopo aver ben informato il paziente del tipo di visita, procedere ad una esplorazione rettale che con la dovuta esperienza può rilevare la presenza di noduli emorroidali, di ragadi, o l'apprezzamento di una massa.

Meglio ancora sarebbe poter effettuare una semplice anoscopia. L'anoscopio infatti è uno strumento semplice che, visto anche il costo contenuto, esistono infatti anche strumenti monouso dal costo di pochi euro, non dovrebbe mai mancare nello studio del medico.

Una anoscopia può essere eseguita sul paziente disteso in decubito laterale sinistro introducendo con le dovute cautele lo strumento in modo da poter vedere la situazione nei primi 10 cm del retto e poter così stabilire se le perdite ematiche sono di provenienza emorroidaria o pervengano da una ragade anale, o se invece si possa ritenere che tali proctorragie abbiano una origine oltre l'ampolla rettale.

Se le perdite ematiche sono fenomeni di lieve entità ma frequenti, e la sintomatologia non è grave, sarà possibile stabilire il percorso diagnostico senza ricorrere alla ospedalizzazione. E' da tenere presente che sanguinamenti lenti spesso si risolvono spontaneamente per poi ripresentarsi successivamente.

Gli esami di laboratorio vanno valutati secondo la tabella di BLACTCHFORD per identificare i pazienti più a rischio.

Sono da controllare l'Azotemia, l'emoglobina.

Vanno monitorate inoltre la pressione sistolica, la frequenza cardiaca, eventuali episodi sincopali, lo scompenso Cardio Circolatorio e le malattie epatiche.

In questo modo si potrà già stabilire se la patologia è di competenza del proctologo o se invece sia compito del gastroenterologo indagarne la causa inviando il paziente allo specialista adatto.

 

TIZIANA VIRGILI

(Accettazione e Pronto Soccorso – Rovigo)

 

Il Pronto Soccorsista e la Gestione della Rettorragia

 

Casistica della S.O.C. di Pronto Soccorso - Ospedale di Rovigo – anno 2003

 

Pazienti visitati per Rettorragia:

M 60 +F 96     tot. 156           età media: aa 73,1

61 pz. (39%) sono stati rinviati al Medico curante  con suggerimenti  diagnostico/terapeutici,

95 pz. (61%) si è reso necessario il ricovero ospedaliero.

Reparti di ricovero:

MEDICINA       25%
GERIATRIA      63%
CHIRURGIA     12%

Diagnosi definitive, vale a dire di dimissione dal Pronto Soccorso o di dimissione dai reparti di degenza

            · Ulcera  digiunale
            · Emorroidi                           
            · Diverticolosi del colon
            · Rettocolite ulcerosa           
            · K del cieco                         
            · K del retto                          
            · K colon discen.                  
            · Coagulopatie
            · RETTORRAGIA    

APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE  CHE GIUNGE IN PRONTO SOCCORSO PER RETTORRAGIA

 

Per i pazienti che giungono accompagnati  dal SUEM  il "primo approccio" prevede un breve resoconto del personale dell'ambulanza sulle condizioni cliniche del malato e su eventuali provvedimenti terapeutici addottati durante il trasporto. Per i pazienti che giungono con mezzi propri è fondamentale il Triage infermieristico.

 

ESAME OBBIETTIVO: - parametri vitali - sensorio - cute e mucose - obiettività Cardio-Polmonare e Addominale - Esplorazione Rettale

 

Rettorragia Cronica: vale a dire che il sintomo data da tempo, e…le condizioni generali del paziente sono stabili, l'esame obiettivo e l'esplorazione rettale non evidenzano sanguinamenti acuti in atto e/o riscontrano la presenza di emorroidi, l'emocromo è nella norma Il paziente è rinviato al Medico curante con il suggerimento di eseguire  ulteriori accertamenti  clinico/strumentali (colonscopia, rettoscopia, rx clisma opaco, visita proctologica, etc.).

 

Rettorragia Acuta: rapidamente si instaura un'anemia acuta metaemorragica che talvolta determina un quadro di shock ipovolemico contraddistinto da: pallore e sudorazione algida, ipotensione arteriosa, tachicardia (f.c. > 100/m') tachipnea (>20atti/m'), oligo/anuria, vertigini, angor e alterazioni ecg, disturbi del sensorio,coma

 

Importante è il valore predittivo prognostico dell'indice di Allgoover (rapporto tra frequenza card. e p.a.sistolica) nella valutazione clinica della gravità in corso di anemia acuta metaemorragica, infatti se è > di 2 e la p.a. sistolica è < a 60 mmHg, vi è un imminente pericolo di exitus.

 

Statisticamente i pazienti con franco shock ipovolemico hanno perduto il 30-40% del loro volume ematico ( 1500 - 2000 ml), mentre la perdita del 20 - 30% ( 1000 -1500 ml) determina solitamente alterazioni in ortostatismo.

Pochi sintomi si associano invece ad una perdita inferiore al 15%, a meno che il paziente non sia affetto da patologie cardiovascolari o respiratorie.

 

COSA FARE ?

·        assicurarsi 2 accessi venosi

·        eseguire esami ematochimici urgenti:

emocromo ,elettroliti, funz. epatica e renale, emocoagulazione, EGA*, gruppo sanguigno

·        monitorare la p.a.,  f.c. e sat. di O2

·        introdurre s.n.g. ed eseguire  lavaggio gast.

·        controllare la diuresi

·        ECG  ed ev. indici di miocardiocitolisi

·        ev. consulenze spec. ( rian. , chir, gastroen.) ed accertamenti  endoscopici

 

*L'EGA rileva la presenza di acidosi metabolica compatibile con l'ipossia tissutale

 

QUALE TERAPIA IN URGENZA?

qInfondere liquidi per sostenere la volemia:

emagel e contemporanemente sol. fisiol. e/o gluc. 5% o 10%
qSomministrare famaci antishock (dopamina, cortisonici, etc.)
qTrasfondere il pz con sangue intero, g.r. concentrati o plasma fresco
qOssigenoterapia
qCorreggere ev. acidosi
qSomministrare ac. Tranexamico e vit K se si sospetta una eziologia discrasica

In tutti i casi supportare le funzioni vitali e ricoverare il paziente nel reparto più idoneo

 


GIULIANO CARLI

(Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva – Rovigo)

 

LeRettorragie: Interpretazione Diagnostica e Gestione Terapeutica ad Indirizzo Medico

 

 

Introduzione

L'emorragia gastrointestinale inferiore è da 1/3 ad 1/4 di volte meno frequente rispetto al sanguinamento del tratto digestivo superiore e, generalmente, presenta un decorso meno severo rispetto a quest'ultimo. La percentuale di frequenza annuale è stimata intorno a 20.5-27 casi su 100.000 adulti, mentre l'emorragia del tratto superiore varia tra i 100-200 casi su 100.000.

L'incidenza stessa aumenta con l'età, verosimilmente per aumento di frequenza dei diverticoli e delle angiodisplasie del colon negli anziani.

Nella maggior parte dei casi si osserva un arresto spontaneo dell'emorragia ( 80-85% ).

Una fonte di sanguinamento dall'apparato digestivo superiore può essere presente nel 10-15% dei pazienti che presentano una severa ematochezia. L'intestino tenue ne è la causa nel 0.7-9%.

Le cause più frequenti negli adulti sono la diverticolosi, le emorroidi interne e la colite ischemica.

L'età media dei  pazienti varia tra 63-77 anni e la mortalità fra 2-4%.

 

I diverticoli sono la causa più frequente di emorragia massiva del tratto gastroenterico superiore. Si tratta, generalmente, di un evento tardivo ( tra i 67 e 74 anni ). Solo il 10-25% presenta rettorragia, che è severa nel 10% dei casi, come prima manifestazione di una malattia diverticolare asintomatica.

In oltre la metà dei casi l'emorragia proviene dal colon destro ( 60% ). Essa è di tipo arterioso, è un evento improvviso e si assiste ad arresto spontaneo nel 70-80% dei casi.

Nel 50% dei pazienti con diverticoli si determina un evento emorragico di natura non diverticolare.

Le percentuali di risanguinamento sono circa il 22%.

Il trattamento endoscopico prevede:

• sonde termiche

 


  [ HEATER PROBE ( monopolare ): 10-15 joules; GOLD PROBE ( bipolare ): 10-15 watts ]

• infiltrazione con adrenalina

Soprattutto gli anziani dovrebbero essere trattati conservativamente, a rischio chirurgico, visto l'arresto spontaneo frequente dell'emorragia.

 

Le angiodisplasie, sono lesioni degenerative caratterizzate da vasi ectasici della mucosa e sottomucosa, e rappresentano la seconda più frequente causa di sanguinamento del tratto digestivo inferiore ( 3-12% dei casi ). In oltre la metà dei pazienti le lesioni sono localizzate nel colon destro e sono multiple.

Sintomatologia:

-          deficit marziale nel 10-15% dei casi, anemia, RSO+

-          emorragia acuta → 15%

Diagnosi:

-          endoscopica: sono lesioni piatte, color rosso ciliegia, di Ø di 2-10 mm.

-          angiografia o angio-TC

Terapia:

-         

trattamento endoscopico con elettrocoagulazione ( HEATER PROBE – GOLD PROBE –

ARGON PLASMA: 40 watts e  0.8 l/min. )

Il rischio di perforazione è abbastanza elevato nel colon destro.

 

 

 

 

 

La colite ischemica si può presentare con:

• improvviso dolore crampiforme ( spesso ai quadranti addominali inferiori di sinistra )

• sanguinamento senza dolore, frequentemente associato a diarrea

In questi pazienti si devono considerare: uno stato di ipercoagulabilità, una recente ischemia cardiaca, una storia di malattia aterosclerotica, una fibrillazione o una trombosi striale.

La malattia, nella maggioranza dei casi, è autolimitante.

La diagnosi è endoscopica: iperemia, friabilità, ulcerazioni della mucosa, con risparmio del retto e flessura splenica.

 

Cause infettive:

-          Salmonella

-          E.Coli 0157:H7

-          Clostridium Difficile ( colite pseudomembranosa )

-          CMV

Dal punto di vista clinico, in corso di infezione da Salmonellosi ed E. Coli, sono frequenti crampi addominali, diarrea acquosa e poi emorragica.

 

Proctite post-attinica

frequente in corso di colite da radiazioni

→ 1-5% dei casi di sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale inferiore

→ retto distale interessato nei pazienti radio-trattati per K prostatico e retto-sigma nelle pazienti post-radioterapia per neoplasie ginecologiche

→ comparsa del quadro dopo 9-15 mesi dal trattamento

Sintomatologia:

• diarrea transitoria, tenesmo, crampi, scariche muco-sanguinolente

• in alcuni casi si sviluppa una proctocolite cronica ( vasculite intramurale e fibrosi ), con rettorragie recidivanti di lieve-moderata entità

Diagnosi:

• endoscopica: teleangectasie su mucosa pallida ed opaca ( d.d. con l'ischemia )

Terapia: trattamento endoscopico termico

 

Emorroidi

-          2-14% dei casi i sanguinamento acuto

-          generalmente l'emorragia è intermittente, con scarsa quantità di sangue roso vivo, dopo una scarica normale

-          spesso l'evento emorragico è determinato dalla stipsi o da "straining", o comunque legato al passaggio di feci disidratate

 

Neoplasie

• 10% dei casi di sanguinamento importante del tratto digestivo inferiore e 20% dei casi di emorragia minore

• le lesioni benigne e maligne sono egualmente rappresentate

• l'emorragia è il sintomo iniziale di una neoplasia del colon nel 2-26% dei casi

• 5-11% dei casi → emorragia da polipi

• 2-8%: sanguinamento acuto post-polipectomia

Terapia:

  1. solo trattamento conservativo ( con o senza trasfusioni )
  2. ripresa del peduncolo ( senza coagulazione )
  3. infiltrazione del peduncolo con fisiologica ed adrenalina
  4. elettrocoagulazione, trattamento termico per contatto, lacci emostatici o clip

 

            

 

Stipsi

a)      rettorragia da ulcere stercoracee ( ischemia e necrosi e localizzazione più frequente della parete posteriore del retto )

b)      dopo estrazione manuale di fecalomi

 

Malattie infiammatorie croniche intestinali

Sanguinamento massivo fino all 20% dei casi.

 

Altre cause

-          intussuscezione

-          traumi da procedure endoscopiche o da clistere

-          sindrome dell'ulcera solitaria del retto

-          varici del colon

-          colonpatia ipertensiva portale

-          endometriosi

-          diverticolo di Meckel

-          farmaci anti-infiammatori non steroidei ( FANS )

 

VALUTAZIONE E TRATTAMENTO INIZIALE NELL'EMATOCHEZIA SEVERA

accurata anamnesi

→ verifica dei fattori di rischio ( FANS, radioterapia, stipsi severa, recente polipectomia, IBD, diverticoli, ecc. )

esplorazione rettale e rettosigmoidoscopia

SNG e pancolonscopia: nell'ematochezia severa con ipovolemia deve essere considerata anche una sede emorragica nel tratto digestivo superiore: 10-15% dei casi (ulcera, varici, angiomi: EGDS)

La colonscopia fornisce una diagnosi rapida nel 70-80% dei pazienti e spesso consente una terapia efficace.

Se risultano nella norma la pancolonscopia e l'EGDS, allora è indicata la PUSH-ENTEROSCOPY o la VIDEOCAPSULA.

angiografia: deve essere considerata soprattutto in caso di sanguinamento massivo ( con flusso di almeno 0.5-1 ml/min. ) e paziente instabile emodinamicamente. Si ottiene una verifica diagnostica  in circa il 40-70% dei casi.

La metodica può anche essere terapeutica ( embolizzazione con gelfoam, o polivinil alcol, o somministrazione di vasopressina ).

In definitiva la metodica è indicata in caso di sanguinamento massivo e persistente, in paziente critico, dopo terapia endoscopica emostatica inefficace e se l'intervento chirurgico si dimostra ad elevato rischio.

Complicanze:

-          insufficienza renale ( da mezzo di contrasto )

-          manifestazioni allergiche

-          emorragia nella sede dell'iniezione arteriosa

-          embolia per distacco di un trombo

Se si usa la vasopressina le complicanze sono maggiori ( 9-21% ):

a)      edema polmonare

b)      aritmie, ischemia miocardia

c)      ipertensione arteriosa

scintigrafia ( con GR marcati ): il flusso emorragico deve essere di almeno 0.1 ml/min.

Non serve per indirizzare il chirurgo nella sede dell'emorragia, ma può essere utile per dimostrare che il paziente sta sanguinando.

chirurgia:

• l'età è un importante fattore di rischio in relazione alla mortalità post-operatoria ( co-morbidità )

• l'indicazione all'intervento è rappresentata dalle severe ematochezie, quando la necessità di trasfondere sangue supera le 6 unità/24 ore e nelle ripetute recidive emorragiche

• è fondamentale un'accurata diagnosi pre-operatoria, poiché resezioni segmentarie alla ceca, o resezioni che si basano solo su dati scintigrafici, o le colectomie totali d'emergenza, sono gravate da elevate percentuali di risanguinamento ( > 33% ) e da una mortalità non accettabile ( 33-57% )

endoscopia: le persone più anziane sono quelle più a rischio di complicanze endoscopiche ( 0.24-4.9% ) rispetto a quelle più giovani ( 0.03 – 0.13% ).

Le complicanze più frequenti sono:

-          emorragia

-          broncopolmoniti da aspirazione

-          infarto miocardio

-          perforazione

E' pertanto necessario:

a)      circa ¼ dei pazienti può richiedere un SNG per il PEG

b)      la metoclopramide può ridurre la nausea e migliorare la motilità

c)      in caso di IRC in dialisi, è opportuno procedere ad una seduta dialitica dopo la preparazione

d)      in caso di insufficienza cardiaca congestizia deve essere considerato l'utilizzo dei diuretici

 

ANTICOAGULANTI

◘ non precludono un trattamento endoscopico

◘ si possono antagonizzare con l'utilizzo di plasma fresco

◘ se la condizione è a basso rischio, può essere sufficiente l'uso di vit. K

◘ l'INR deve essere portato a 1.5 – 2.5

◘ se è necessario continuare la terapia anticoagulante ( nelle condizioni ad alto rischio tromboembolico: fibrillazione associata a vizio valvolare – protesi meccanica mitralica, o valvola meccanica e pregresso episodio tromboembolico ), bisogna correggere 'INR ad un range " sub-terapeutico " ed usare eparina a basso peso molecolare, portando il PTT  2.5 volte sotto la norma

 

 

 

CONCLUSIONI

 

  1. trattamento rianimatorio in caso di emorragia massiva
  2. posizionamento di SNG ( per essere certi che l'emorragia non provenga dal tratto digestivo superiore )
  3. iniziare il lavaggio del colon se dal SNG non è presente materiale ematico
  4. se il sanguinamento massivo persiste e le condizioni emodinamiche continuano ad essere instabili, allora è indicata l'arteriografia
  5. nella maggior parte dei casi il sanguinamento è intermittente ed il paziente può essere stabilizzato emodinamicamente
  6. dal momento che la maggior parte delle emorragie si arresta spontaneamente non è sempre necessario eseguire una colonscopia in emergenza. Solo in un numero limitato di casi ( emorragia che persiste ) è necessario informare il chirurgo sull'esatta sede della lesione

 

 

 

 

Riferimenti bibliografici

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  2. Zuckerman GR et al. Acute lower intestinal bleeding. Part II: etiology, therapy, and outcomes. Gastrointest Endosc 1999;49:228-238
  3. Farrell JJ et al. Gastrointestinal bleeding in the elderly. Gastroenterol Clin N Am 2001;30:377-407
  4. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol 1997;92:419-424
  5. Junquera F et al. Accuracy of helical computed tomographic angiography for the diagnosis of colonic angiodysplasia. Gastroenterology 2000; 119:293-299
  6. Foutch PG. Diverticular bleeding: are non-steroidal anti-inflammatory drugs risk factors for hemorrhage and can colonoscopy predict outcome for patients ? Am J Gastroenterol 1995;90:1779-1784
  7. Miller KM et al. Approach to colon polyps in the elderly. Am J Gastroenterol 2000;95:1147-1151
  8. Jensen DM et al. Colonoscopy for diagnosis and treatment of severe lower gastrointestinal bleeding. Routine outcomes and cost analysis. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997;7:477-498
  9. Jensen DM et al. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988;95:1569-1574
  10. Jensen DM et al. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 200;342:78-82
  11. Jensen DM. Endoscopic diagnosis and treatment of severe hematochezia. Techniques in Gastrointestinal Endosc 2001;3:177-184
  12. Ure T et al. Colonoscopy in the elderly. Low risk, high yeld. Surg Endosc 1995;9:505-508
  13. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline on the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 1998;48:672-676

 


ROBERTO PANINI

(Chirurgia Generale – Rovigo)

 

Il Ruolo del Chirurgo nel Timing Diagnostico-Terapeutico: gli Indirizzi per una Chirurgia in Elezione o in Urgenza

 

DEFINIZIONE di LGIB (Low Gastro-Intestinal Bleding):

Emorragie digestive che si originano a valle del legamento di Treitz

 

CLASSIFICAZIONE

In base all'entita e alla velocità della perdita le LGIB possono essere:

ACUTE: sanguinamento che dura da < 3giorni con compromissione dei parametri emodinamici, anemizzazione e/o necessità di emotrasfusioni

INTERMITTENTI:  sanguinamento cronico che dura da > 3giorni con periodi asintomatici

OCCULTE:  feci normocromiche con test per ricerca del sangue occulto positiva, anemia microcitica

 

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON LGIB

Rianimazione e monitoraggio: FC/PA, diuresi, SO2, due accessi venosi, esami ematochimici (emoglobina, elettroliti, profilo della coagulazione, gruppo..), infusione elettroliti/sangue.

Anamnesi: patologie sistemiche associate, coagulopatie (eventuale correzione), assunzione di FANS/anticoagulanti, MICI, dolore addominale/diarrea, primo episodio

EO: masse addominali, esplorazione rettale, posizionamento di SNG

 

DIAGNOSI

La diagnosi LGIB può essere formulata soltanto se si individua la sede dell'emorragia; 10-20% la sede LGIB è ….?

 

PROBLEMI

Individuare la sede dell'emorragia, Preparazione dell'intestino

 

INDAGINI

- COLONSCOPIA            - SCINTIGRAFIA      - ANGIOGRAFIA      - MANAGEMENT

 

TERAPIACONSERVATIVA:

rianimazione, monitoraggio, correzione di eventuali alterazioni della coagulazione, emotrasfusioni

 

INTERVENTISTICA : Colonscopia / arteriografia

 

CHIRURGICA:        - resezioni segmentarie

- colectomie subtotali con  ileorettoanastomosi

 

CONTROLLO ENDOSCOPICO DEL SANGUINAMENTO: METODICHE

INIETTIVA: adrenalina, soluzione di NaCl..

TERMICA: elettrocoagulazione, laser, (Argon-laser penetrazione 1 mm., Nd:YAG laser penetrazione 4 mm), Plasma ad Argon, Heater probe…

MECCANICA: emoclip, loop…

 

 

 

CONTROLLO ANGIOGRAFICO DEL SANGUINAMENTO: METODICHE

Arresto del sanguinamento 50-60%

Complicanze 10-20% (aritmie, IMA, edema polm., ipertensione arteriosa)

Recidiva 30%

Arresto del sanguinamento 90% dei casi

Complicanze 2-10% (infarto intestinale, perforazione)

Recidiva 0-15%

*Necessità di sanguinamento attivo, meglio se distale per evitare un'embolizzazione massiva.

 

CHIRURGIA: l'intervento chirurgico in urgenza nelle LGIB si rende necessario in piccole percentuale di casi: < 10%

 

OPZIONI CHIRURGICHE

 

Mortalità – 10%

Morbilità 20%

Recidiva sanguinamento 7%

Mortalità 20%

Morbilità 30%

Recidiva sanguinamento 3%

Dipende dall'età del paziente, dalla presenza di patologie associate, n° di trasfusioni.

DIVERTICOLOSI CON SEGNI DI SANGUINAMENTO – RESEZIONE

COLECTOMIA SUB-TOTALE + ILEO-RETTO ANASTOMOSI

 

CHIRURGIA: QUANDO INTERVENIRE ?

Paziente emodinamicamente instabile dopo iniziale rianimazione

Necessità di emotrasfusioni +5 in 24 ore

Sanguinamento persistente per più di 72 h, ricorrente a breve distanza (7-10 gg)o a lunga distanza (III° episodio)

Riscontro di carcinoma

Acute lower GI bleeding

Resuscitation and evaluation ,physical exam/orthostatics,CBC/electrolytes/coags/type &cross

Acute lower GI bleeding (part 2)

Colonscopy

 

CONCLUSIONI

In caso di LGIB la possibilità di successo dipende dalla valutazione iniziale del paziente, dalla rapidità ed accuratezza diagnostica nell'identificare la sede.

 

La colonscopia in pz stabile e dopo adeguata preparazione intestinale è l'esame di prima scelta.

 

Se l'indagine non è diagnostica e/o praticabile, la scintigrafia e l'angiorafia rappresentano l'alternativa

Una resezione segmentaria è indicata in caso di identificazione della sede dell'emorragia, in caso contrario dovrà essere eseguita una Colectomia subtotale

 

Un approccio multidisciplinare che coinvolga il Radiologo, il Gastroenterologo e il Chirurgo è indispensabile nel menagement delle emorragie gastro intestinali acute.

 

L'Angiografia selettiva, la Colonscopia, la Scinti –grafia e la Resezione Chirurgica sono singolarmente utili, ma usate insieme riescono ad incrementare i risultati positivi nella diagnosi e nel trattamento delle emorragie gastro intestinali

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



BASI DI UNA LINEA GUIDA AZIENDALE PER UNA CORRETTA GESTIONE DELLE RETTORRAGIE

 

Moderatore: F. Galeotti
 

Discussants Partecipanti:

 

            F. Noce (Presidente Ordine dei Medici di Rovigo)

G. Del Favero (Direttore S.O.C. Gastroenterologia Rovigo)

            G. Carli (S.O.C. Gastroenterologia Rovigo)

            D. Rubello (Medicina Nucleare Rovigo)

            S. Tartari (S.O.C. Radiologia Rovigo)

            M Petracca (Medicina di Famiglia Rovigo)

            T. Virgili (S.O.C. Accettazione e Pronto Soccorso Rovigo)

            R. Panini (S.O.C. Chirurgia Generale Rovigo)

            L. Losacco (S.O.C. Chirurgia Generale Rovigo)

            M. Longo (S.O.C. Chirurgia Generale Rovigo)

            A. Roveran (S.O.C. Chirurgia Generale Trecenta)

 

GALEOTTI:

 

 


Ribadiamo il ruolo del MMG nella gestione della rettorragia acuta, sebbene si abbia la consapevolezza che nella gestione della rettorragia acuta il più delle volte il medico di famiglia viene bypassato

 

PETRACCA:

Confermo che spesso in tali situazioni veniamo bypassati e quindi il problema ci coinvolge marginalmente; in queste situazioni il nostro compito potrebbe essere quello di collaborare con i colleghi delle strutture ospedaliere, fornendo indicazioni, dati anamnestici che noi conosciamo. La computerizzazione in tal senso ci può dare un aiuto.

 

GALEOTTI:

Passiamo alla gestione in Pronto Soccorso; cosa dobbiamo fare, a quale protocollo gestionale dobbiamo far riferimento?

 

VIRGILI:

Ritengo che il rapporto con il M.M.G. sia fondamentale, il mio riferimento è alla scheda di accesso in ospedale; quando il paziente bypassa il medico di base solitamente consideriamo quanto riportato dal collega del SUEM-118 o, nel caso di accesso spontaneo del paziente al Pronto Soccorso, riteniamo importante il triage infermieristico, talora il paziente è critico, presenta un sanguinamento veramente acuto, il primo intervento è quello di garantire la volemia, cercare di quantificare le perdite per poi iniziare tutto l'iter diagnostico-terapeutico

 

GALEOTTI:

Nel corso delle relazioni sia Virgili che Carli hanno messo l'accento sulla necessità di posizionare un Sondino Naso-Gastrico, ritengo sia un fatto importante, in letteratura è riportato che il 10% dei sanguinamenti duodenali può presentare una negatività del sondaggio naso-gastrico, cosa ne pensi Del Favero?

 

DEL FAVERO:

Può succedere! Non è patognomonico trovare succo gastrico acido che fuoriesce dal sondino nasogastrico pur in presenza di un sanguinamento duodenale, la mia abitudine è infatti quella di eseguire comunque una gastroscopia talora la colonscopia risulti negativa; una sicurezza del 100% ci può essere data dalla situazione in cui da SNG fuoriesce bile. Un altro aspetto che ritengo importante sottolineare è che i sanguinamenti possono essere intermittenti, in tali casi non dobbiamo stupirci se le indagini di cui stiamo parlando sono negative.

 

GALEOTTI:

Un altro problema in cui volevo coinvolgere la dott.ssa Virgilio è conoscere dove ricoveriamo questo paziente, che criteri utilizzi per dirigere il paziente, in alcuni lavori è riportata una sopravvivenza maggiore talora i pazienti con emorragie più gravi vengono ricoverati in reparti chirurgici, questo non perché i chirurghi siano più bravi, ma perché nel corso del monitoraggio le decisioni in un ambiente chirurgico sono più rapide

 

VIRGILI:

Questi erano gli indirizzi sino a qualche anno fa, quando i sanguinanti trovavano "Giusta Collocazione" in chirurgia, successivamente le direttive e i protocolli hanno cambiato opinione.

 

GALEOTTI:

Quello che mi chiedo è se è possibile elaborare dei criteri per stabilire se una paziente va in Medicina-Gastroenterologia oppure in Chirurgia o ancora in Rianimazione

 

VIRGILI:

Va in Rianimazione il paziente con instabilità emodinamica con imminente pericolo di vita, vengono indirizzati in ambiente Chirurgico i pazienti passibili di trattamento chirurgico entro pochissimo tempo, i pazienti da studiare, per i quali è possibile aspettare, vanno indirizzati in reparti internistici

 

NOCE:

Vorrei porre una domanda alla dr.ssa Virgilio: ho visto una percentuale di ricoveri per rettorragie intorno al 61%, un numero altissimo, i reparti di destinazione sono stati soprattutto internistici e solo un 10-12 % è andato in chirurgia, questo mi fa pensare che le rettorragie massive sono state poche

 

VIRGILI:

I dati che ho presentato sono stati estrapolati dal ns. archivio elettronico dei verbali di pronto soccorso, il ricovero in ambiente internistico è motivato dal fatto che non erano pazienti che necessitavano di un trattamento chirurgico immediato, sebbene successivamente parecchi di questi pazienti hanno necessitato di trattamento chirurgico (es. neoplasie del colon)

 

GALEOTTI:

Il paziente viene quindi ricoverato ed iniziano le procedure diagnostiche; la Colonscopia mi sembra sia l'esame di prima scelta se la rettorragia non è particolarmente massiva, abbiamo stabilito che il paziente venga preparato per eseguire una colonscopia, ma prima volevo chiedere a Carli se esistono controindicazioni ad eseguire una colonscopia

 

CARLI:

Sono controindicazioni di ordine generale, a proposito della colonscopia ritengo e ribadisco che possa essere fatta anche senza preparazione se la situazione lo richiede; piuttosto vorrei che raggiungessimo un accordo con i colleghi del pronto soccorso a riguardo dell'intervallo tra la prima valutazione e l'esame endoscopico, le collocazioni delle strutture sono distanti e i tempi per gli spostamenti, oltre che lunghi possono risultare rischiosi perché sono pazienti non ancora ricoverati.

 

GALEOTTI:

In che percentuale, in queste situazioni, si può fare una pancoloscopia o diagnosi?

 

CARLI:

Può essere un discorso di pazienza, bisogna continuamente lavare l'intestino, la diagnosi è più frequente nei casi in cui la sede del sanguinamento è bassa

 

GALEOTTI:

 

 


GALEOTTI:

Un'altra alternativa è l'arteriografia, volevo sentire quali erano le indicazioni alla arteriografia che non possiamo considerare un esame di prima battuta.

 

TARTARI:

Ruolo dell'angiografia:

Il sanguinamento dall'apparato gastrointestinale (G.I.) è una delle più comuni emergenze causa di mortalità (90 paz./100.000 abitanti)

l   85% dalle alte vie digestive (varici incluse)

l   15% dalle basse vie digestive

MORTALITA' totale del 10-20%

(mortalità chirurgia in emergenza del 15-40%)

Le rettorragie
 Ruolo dell'angiografia

l    Polipi

l    Divert. di Meckel

l    Diverticolosi

l    Neoplasie

l    Angiodisplasia

La diagnosi è appannaggio dell'endoscopia tuttavia:

l   10-20% endoscopia non diagnostica   

l   10% dei casi le terapie endoscopiche falliscono

Opzioni alternative alla endoscopia nella diagnosi e nel trattamento della rettorragia possono essere preziose per ridurne la mortalità

La TC multistrato (MDTC), grazie alla elevata risoluzione di contrasto e alla visualizzazione tridimensionale delle strutture anatomiche, sempre più viene utilizzata per rilevare piccoli stravasi di mdc nel lume intestinale o per identificare la causa di sanguinamento.

La Angiografia specialmente nei casi di sanguinamento dalle basse vie può rivelare cause e sede del sanguinamento.

La fase diagnostica può essere seguita dal trattamento endovascolare mediante embolizzazione (spirali, particelle embolizzanti)

Trattamento di Embolizzazione (il più vicino possibile alla lesione da trattare)

Successo tecnico 97%

Successo clinico 85%

Complicanze maggiori (4-5%)

l   infarto intestinale (raro)

l   stenosi (non sintomatiche)

 angiodisplasia del cieco

 

GALEOTTI:

Si legge anche che l'arteriografista avrebbe il piacere di avere l'esito di una scintigrafia

 

TARTARI:

Si, è vero, può essere un indirizzo verso una indagine arteriografica eseguita su una arteria mesenterica superiore o inferiore, aumenta le percentuali di successo

 

GALEOTTI:

Vorrei sentire il parere di Rubello, ti vedo un po' stretto tra la colonscopia e l'arteriografia ed non puoi fare terapia ma solo diagnosi

 

RUBELLO:

Sicuramente sono stretto, mostro alcune diapositive:

 

INDAGINI MEDICO NUCLEARI IN GASTROENTEROLOGIA - TIPOLOGIA DI INDAGINI:

lTransito esofageo

lReflusso gastro-esofageo

lTempo di svuotamento gastrico

lColecistoscintigrafia

lReflusso biliare duodeno-gastro-esofageo

lTransito colico

lStudio dei tumori GEP con octreotide marcato

lPET-TAC (stadiazione, prognosi, risposta alla terapia, ristadiazione del ca. colon rettale)

ØDiverticolo di Meckel

ØEnterorraggie

Diverticolo di Meckel

Sanguinamento Gastro-intestinale (soprattutto nelle croniche)

 

GALEOTTI:

in base alla relazione del ns. Medico Nucleare escluderei la scintigrafia in acuto.

 

 


Vorrei coinvolgere ancora Del Favero per una sintesi

 

DEL FAVERO:

Aldilà delle pubblicazioni, che poi trovano un riscontro nella pratica comune che non sempre va d'accordo, il Colonscopista è un po' un " praticone", perché deve scegliere sulla base delle sue esperienze, la disponibilità delle risorse che ha in  quel momento, il tipo di lesione. La più frequente noxa, come riportato in letteratura, è il sanguinamento dei diverticoli; è molto difficile riconoscere la fonte perché spesso si vede uscire del sangue da un foro, però andando dentro lo stesso foro mentre sanguina o sul bordo, non è facile trovare il vaso sanguinante. Qualche volta si è fortunati, si trova un vaso piccolo o si vede sul fondo un coagulo lucido e lì, come descritto in letteratura, in genere è possibile e facile fare un'iniezione emostatica (con l'ago che è stato mostrato prima) con soluz. Fisiologica, Adrenalina e piccole quantità di sclerosanti; l'efficacia del trattamento sarà il tempo a dircela. Altra cosa che si può fare e posizionare clips metalliche emostatiche.

Mentre nei diverticoli l'uso dell'Argon, può comportare il rischio di perforazione (perché scalda molto, brucia), il suo utilizzo è invece l'unica terapia efficace nella seconda causa dei sanguinamenti acuti che è l'angiodisplasia. Naturalmente con cautela, perché tale affezione è più frequente a dx dove la parete del cieco è sottile e si rischia di bucarla. Anche nelle neoplasie l'argon può essere la migliore soluzione, ma temporanea, perchè questi sono pazienti che necessitano di un trattamento chirurgico che li operi, perché facilmente la neoplasie risanguinano, in quanto il tessuto è necrotico e tutte le metodiche emostatiche endoscopiche funzionano poco. Le Neoplasie sono responsabili del 15% delle rettorragie; con il 20% contribuiscono le Coliti Attiniche, le Coliti Ischemiche, Ulcerose o la Colite di Crohn; in questi casi, generalmente, il sanguinamento si ferma da solo, ed è un sanguinamento diffuso, non c'è un vero e proprio punto di sanguinamento, è un sanguinamento "a nappo" per cui ci si regola con l'evoluzione del quadro clinico: se non si reperiscono vasi importanti che hanno sanguinato si preferisce trattare il paziente con una terapia medica, aspettando e rilevando eventuali risanguinamenti.

 

GALEOTTI:

Per quanto riguarda l'arteriografia, mi pare abbiamo a disposizione fondamentalmente 2 opzioni: 1) infusione selettiva di vaso costrittori. 2) embolizzazione: entrambe queste metodiche mi pare abbiano alcuni rischi intriseci

 

TARTARI:

I vasocostrittori negli ultimi anni sono stati abbandonati, oggi si tende, quando è possibile ad embolizzare.

 

GALEOTTI:

Quello che mi preoccupa nell'embolizzazione sono i rischi dell'infarto

 

TARTARI:

Bisogna fare una premessa: stiamo parlando di un TIM – quindi qualora si identifichi la sede della lesione e la causa, mi pare corretto interpellare il Chirurgo nelle gestione, perché è chiaro che se siamo di fronte ad una neoplasia il Chirurgo solitamente preferisce operarla e pertanto diventa inutile l'embolizzazione.

Quando invece siamo di fronte ad un paziente inoperabile, o con grossi problemi ad esempio di metastasi è più chiara l'indicazione ad un trattamento più conservativo come quello endovascolare.

L'embolizzazione per via arteriografia è comunque un trattamento che ha una percentuale di successo sia tecnico che clinico elevato. Le complicanze sono essenzialmente l'infarto intestinale, che è abbastanza raro nonostante la mucosa intestinale sia molto sensibile all'insulto ischemico, tale complicanza e inoltre ancora più rara se scegliamo per l'embolizzazione delle microspirali, che solitamente vengono inserite prossimalmente alla sede di sanguinamento e non essendo completamente occludenti il lume vascolare determinano un minor effetto necrotico rispetto, ad esempio, alle particelle embolizzanti che invece sono delle piccole sferette solitamente iniettate distalmente e che quindi  vanno ad impilarsi nel vaso dando una sofferenza ischemica e quindi una possibile necrosi.

Un'altra possibile complicanza è rappresentata delle stenosi; in genere vengono viste dall'Endoscopista come conseguenza del trattamento ma solitamente non sono sintomatiche.

 

GALEOTTI:

Quindi possiamo ritenere l'embolizzazione come una tecnica da utilizzare nelle Rettorragie in quei pazienti che non sono operabili?

 

TARTARI:

Questo sicuramente e direi che a volte, durante la fase diagnostica, dopo aver identificato la sede, è possibile in sequenza trattarla direttamente con una bassa percentuale di complicanze.

 

 

GALEOTTI:

Il fatto che la mortalità in caso di ripresa del sanguinamento è piuttosto bassa (questo è quanto riportato in letteratura), ci consente di far trascorrere qualche tempo in più pur di precisare meglio la fonte di sanguinamento ed indirizzare in maniera più ottimale una eventuale resezione segmentaria.

 

 

TARTARI:

Sono d'accordo.

 

GALEOTTI:

 

 

 


PANINI:

Come chirurgo ritengo possiamo considerare queste due condizioni: 1) paziente emodinamicamente instabile (alcuni prendono in considerazione i flaconi di sangue utilizzati, ma è la clinica che è determinante!) necessiteranno di una colectomia totale 2) pazienti emodinamicamente stabili, che vanno studiati ed in cui il chirurgo esegue una chirurgia più guidata.

 

GALEOTTI:

Alla luce di quanto detto, proporrei questo 1° algoritmo

La scintigrafia la possiamo cancellare perché alla luce di quanto ha detto Rubello nella Rettorragia acuta non c'è posto per questa indagine: siete d'accordo ?

 

LONGO:

La scintigrafia, secondo me, può servire nella Rettorragie Acute; abbiamo visto nelle linee guida della società americana di gastroenterologia che in una rettorragia inferiore a 3 giorni, moderata di pazienti che sono in shock e in cui i rianimatori riescono a riportare una stabilità dei parametri emodinamici, possiamo fare la colonscopia, se è negativa e non è stata individuata la sede dell'emorragia si propone l'arteriografia, e, se anche questa è negativa, e il paziente continua a sanguinare, si porta in sala operatoria: secondo me è opportuno fare prima dell'intervento chirurgico la scintigrafia perché, sebbene meno specifica di sede, tale procedura è più sensibile della arteriografia (può essere positiva con volumi di perdita ematica inferiori a quelli rilevabili con l'arteriografia).

 

RUBELLO:

Non ho interpretato in modo corretto il concetto di Rettorragia Acuta; ho pensato ad una situazione che andava risolta prima possibile, la scintigrafia mi richiede 1 ora e subito dopo posso fornire una risposta, per cui per me farne una in più non costa niente, per cui anche in acuto, se la clinica lo permette possiamo farla.

 

GALEOTTI:

Allora la scintigrafia si fa, la cancellazione della scintigrafia dalla precedente diapositiva la riterrei virtuale.

 

Passiamo alle Rettorragie Croniche

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


La definizione secondo la Società Americana di Gastroenterologia è: emissione di sangue dal retto, per un periodo più o meno lungo, che comporta perdite intermittenti o di scarsa entità nel tempo; il paziente con una rettorragia cronica può avere perdite ricorrenti o occulte. Le perdite ricorrenti possono manifestarsi come melena o come emissione di sangue rosso vivo o ancora sangue parzialmente digerito

Il ruolo del MMG è molto più sostanzioso, importante, rispetto alla rettorragia acuta, perché nella gestione del paziente che presenta questo segnale clinico è necessario distinguere se il sanguinamento è di probabile origine retto-anale o trattasi di sanguinamento colico; gli specialisti a cui mandare il paziente sono diversi: il proctologo nel primo caso, il gastroenterologo talora si sospetti il sanguinamento colico. Il MMG deve fare un primo screening di indirizzo diagnostico, indicando qual'è lo specialista più adatto. Nella nostra realtà il proctologo gestisce l'endoscopia rigida (rettoscopia), il gastroenterologo gestisce l'endoscopia con l'endoscopio flessibile. E poi c'è il problema del paziente con sangue occulto positivo a chi lo mandiamo? dal Gastroenterologo o dal Proctologo?

 

NOCE:

Come è stato già detto, nella rettorragia acuta il MMG viene in qualche modo by-passato oppure si arriva appena in tempo per fare una richiesta di ricovero con una cartella-notizie anamnestiche che si ritengono più opportuno indicare. La Rettorragia Cronica è una situazione completamente diversa; il MMG può avere una visione molto più ampia e completa perchè conosce il paziente, la terapia medica che sta assumendo, conosce la familiarità, se vi sono stati casi di neoplasie del colon o altre patologie, conosce le abitudini di vita; queste conoscenze anamnestiche possono indirizzarci, però che cosa fare? Gastroenterologo o Proctologo? Personalmente come mi comporto? Premetto alcune considerazioni: prima di inviare il paziente dallo specialista (a volte non c'è neanche la necessità di inviarlo immediatamente) può eseguirsi una visita medica con l'esplorazione digitale dell'ano e, talora il MMG ha un curriculum professionale di conoscenza, è possibile eseguire una anoscopia, quindi può indirizzarsi verso una patologia, può scegliere di seguire il paziente nel tempo, facendo attenzione, ovviamente, al possibile grave errore di una ritardata diagnosi.

Dico questo perché una diagnosi ritardata può dipendere dal medico, ma talvolta anche dal paziente perché magari convinto erroneamente di soffrire di emorroidi, molte altre volte perché giustamente si vergogna.

 

GALEOTTI:

Il paziente con sangue occulto positivo a chi lo manderesti?

 

NOCE:

Da nessuno, comincerei dagli accertamenti; il tipo di accertamenti dipenderà dall'invasività e dei tempi di attesa. Eseguire esami endoscopici comporta tempi di attesa piuttosto lunghi (anche 40gg.), altro problema è l'accordo con il paziente; perché non dimentichiamo che, spesso, se proponiamo esami come una colonscopia, il paziente ci chiede subito "è molto dolorosa" oppure ci dicono: " non lo farò mai quell'esame, con quella preparazione che c'è da fare!" Quindi, già comunicare con il paziente per quello che bisognerebbe fare è importante. Va fatta una visita medica generale, possono reperirsi ad esempio dei linfonodi inguinali. Inoltre, è bene precisare che la colonscopia non giustifica il ricovero quale strumento per eliminare i tempi d'attesa spesso non accettabili. Molto spesso, se il sospetto è davvero fondato, può bastare una telefonata per risolvere il problema.

 

GALEOTTI:

Il mettersi d'accordo tra MMG e lo specialista può essere una ottima soluzione, si possono fare insieme protocolli per non fare esami inutili, perché questo sovraccarico è dovuto alla richiesta di esami spesso non dovuti o controlli troppo ravvicinati. Sarebbe indicato mettersi d'accordo e fare delle linee guida sulle indicazioni.

 

NOCE:

Questo porta infatti a fare più frequentemente un Clisma Opaco piuttosto che una Colonscopia, sebbene con quest'ultimo esame è possibile una diagnosi più fine.

Trovo molto utili questi incontri; proprio perchè il SSN non può funzionare in maniera ottimale se non c'è un accordo tra medici di struttura e quelli sul territorio. Anche per quanto riguarda le terapie specialistiche, ritengo che il MMG debba conoscere l'iter che viene seguito in ospedale, in modo da poter gestire meglio le eventuali situazioni post-intervento o complicazioni che possono insorgere anche tardivamente. Ed è per questo che la cosa più importante è la comunicazione tra i medici di territorio e di struttura.

 

GALEOTTI:

Questi pazienti dopo la preventiva gestione del MMG vanno dal proctologo o dal gastroenterologo?

 

LOSACCO:

Talora un paziente giunge dal proctologo per una RETTORRAGIA CRONICA a verosimile origine dal canale ano-rettale seguirei il seguente schema:

Accurata Anamnesi

Esplorazione Anorettale (tono sfinteriale, ragade, gavoccioli emorroidari erosi in superficie, neoplasie, etc)

Anuscopia-Rettoscopia: ev. conferma del dato esplorativo, visualizzazione della mucosa, (es. Proctite, ev. orifizi di tramite di fistola, varice di Delafoy)

Biopsia di ev. neoplasia o proctite o IBD

Ev. proseguo Iter Diagnostico

Ev. Programmazione Terapeutica

 

GALEOTTI:

ma talora giunge alla tua osservazione un paziente con rettorragia come ti comporti? Fai sempre una colonscopia?

 

LOSACCO:

In pazienti con età inferiore a 40 anni, con una chiara evidenza della fonte del sanguinamento alla ano-rettoscopia, con familiarità negativa penso possano bastare queste indagini endoscopiche rigide.

 

CARLI:

Ma, forse non sarebbe male studiare sempre una rettorragia con una colonscopia

 

ROVERAN:

Secondo le linee guida della Società Italiana di Chirurgia Colon-Rettale, in presenza di un sanguinamento che il paziente segnala rosso vivo dall'ano, è necessaria sempre la rettoscopia come prima indagine, l'esame ci consente di visionare fino a 20-25 cm dall'ano; se non si evidenziano lesioni sanguinanti è obbligatorio eseguire una sigmoidoscopia. L'indirizzo per una colonscopia è differenziale, nasce come presupposto quando vi è un discorso legata all'età anagrafica del paziente, all'eventuale familiarità, malattie.

 

GALEOTTI:

Non conviene fare una colonscopia da subito piuttosto che una sigmoidoscopia?

 

ROVERAN:

Si devono considerare comunque le scelte del paziente; la sveltezza dell'esame, per la sigmoidoscopia, per la preparazione bastano degli enteroclismi, per la colonscopia e ben diverso, per cui va concertata con il problema reale per le necessità di tempi stretti e con le preferenze dei pazienti in ogni modo.

 

GALEOTTI:

Ci sono endoscopisti in sala? Chi ha il sigmoidoscopio in dotazione?

 

CARLI:

Data l'indicazione ad eseguire un esame endoscopico è preferibile venga fatta una pancolonscopia; con la sigmoidoscopia si può rischiare di non visualizzare una lesione più a monte che sanguina contemporaneamente; può essere grave accontentarsi di una diagnostica solo sul retto e, se va bene, sul sigma distale, la certezza ci è data solo dalla pancolonscopia.

 

GALEOTTI:

Concludendo, ho abbozzato questo secondo algoritmo, correggibile fin che volete

 

DEL FAVERO:

Tutti gli esami possono avere la loro validità; ma all'inizio vedrei al videocapsula, costa circa 500 euro, è facile da inghiottire, nei confronti del clisma selettivo del tenue da una accuratezza diagnostica del 60% contro il 20%, quindi andrebbe al primo posto, poi la scintigrafia, perché sino a 30/40 anni il diverticolo di Mekel può essere causa di sanguinamento cronico.

La videocapsula qualche volta è difficile da interpretare perché, non utilizzando una insufflazione di aria, può dare aspetti particolari. L'enteroscopio può andar bene per le lesioni alte: non è altro che un gastroscopio molto lungo, che supera il metro di lunghezza e che può superare il duodeno.

L'arteriografia in realtà l'abbiamo utilizzata solo in modo eccezionale.

 

TARTARI:

Sono in accordo con questa impostazione: Videocapsula – Medicina Nucleare (scintigrafia), se questa è negativa, vista la maggiore sensibilità rispetto all'angiografia, non penso che l'angiografia possa dirci qualcosa di più, piuttosto, l'indicazione ad un esame agiografico la darei nei casi dubbi o francamente positivi alla scintigrafia.

 

RUBELLO:

Sono d'accordo, e ricordo al Dr. Noce e agli altri medici di famiglia, che la scintigrafia è un esame ambulatoriale, non invasivo, che dura circa 1 ora.

 

NOCE:

Scusate, proctologo, gastroenterologo, rettorragia cronica, MMG, ipotesi diagnostica….ritengo che se devo chiedere una visita proctologica o il proctologo esegue nella stessa occasione la rettoscopia oppure ritengo ci sia perdita di tempo.

 

LOSACCO:

infatti, nel ns. centro siamo in grado di assicurare una visita proctologica con l'esecuzione di una rettoscopia

 

 

 

NOCE:

Per quanto riguarda la correlazione rettorragia-colonscopia in relazione all'età, le linee guida dicono da 40 anni in poi, ma se c'è familiarità per ca del colon, sapevo che era indicata prima….volevo chiedere conferma!

 

CARLI:

Si, l'impostazione è sicuramente giusta.

 

GALEOTTI:

Possiamo quindi concludere così, con questo algoritmo, ringrazio tutti i relatori e i discussants.